La visualización directa de los nervios puede influir en las decisiones quirúrgicas

El Centro de Imagenología del Centro Médico de Fukushima Norte (NFMC) utiliza la secuencia NerveVIEW 3D para realizar neurografías por RM, particularmente en pacientes con dolor y debilidad en las extremidades inferiores. “Se incluye en alrededor del 20 % de los aproximadamente 150 exámenes por RM de columna lumbar que se realizan cada mes en el NFMC, y puede ayudarnos a determinar si alguna estructura está comprimiendo los nervios”, afirma Hajime Tanji, RT, técnico de RM del NFMC.

“En pacientes con síntomas neurológicos en las extremidades inferiores, NerveVIEW nos ayuda a determinar qué enfermedad corresponde a los síntomas del paciente mediante la visualización directa de los nervios. Utilizamos la secuencia principalmente cuando hay sospecha de estenosis intraforaminal, estenosis extraforaminal o hernia lateral de disco, comúnmente sobre la base de imágenes ponderadas en T2 y T1 de rutina. Además, la excelente imagen del trayecto de los nervios convierte a NerveVIEW en una herramienta adecuada de orientación en el momento de aplicar tratamientos como la terapia de bloqueo o la cirugía”.

“Antes de NerveVIEW, a veces resultaba difícil diagnosticar solamente con RM, salvo que existiera una fuerte sospecha basada en síntomas clínicos”, dice Shoji Yabuki, MD, DMSc, cirujano ortopédico en la Escuela de Medicina de la Universidad de Medicina de Fukushima. “Por eso habitualmente realizamos radiculografías lumbosacras selectivas (bloqueo de la raíz nerviosa) y radiografías en estos casos”. Sin embargo, la radiculografía solo puede mostrar los nervios hasta donde llegue el medio de contraste. Cuando un nervio está distorsionado por compresión, el medio de contraste no atraviesa esta zona comprimida, lo que impide que evaluemos la compresión completa del nervio”.

“En tal caso, la exploración se basaría en recorrer corte a corte las imágenes axiales de RM ponderadas en T2 y en reconstruir mentalmente la situación real basándonos tanto en la radiculografía como en la RM. Afortunadamente, NerveVIEW ahora puede mostrar muy bien los trayectos de los nervios y la presencia de compresión o edema nervioso en una sola serie de imágenes”.

“Hemos visto con frecuencia que NerveVIEW muestra directamente detalles de la compresión nerviosa que no se observaron en la radiculografía. Por ello, creemos que con NerveVIEW podemos reducir el número de exámenes invasivos, especialmente en algunos pacientes con síntomas del plexo lumbar”.

El concepto clave en la neurografía por RM, subraya el Dr. Yabuki, es la capacidad de visualizar directamente los nervios espinales, en lugar de inferir indirectamente la presencia de una patología. “Antes de NerveVIEW, estimábamos la compresión del nervio buscando la presencia o ausencia de señal de grasa en otras imágenes de RM”, dice.

“Por ejemplo, en imágenes sagitales, cuando se observa la presencia de grasa en el foramen intervertebral, sugiere que hay un margen alrededor del nervio. De manera similar, la ausencia de grasa indica que el nervio está comprimido. Así que solíamos deducir la compresión nerviosa de forma indirecta. Sin embargo, con NerveVIEW podemos observar directamente el estado de los nervios, independientemente de la presencia o ausencia de grasa. Siempre preferimos la observación directa de la anatomía en lugar de tener que hacer inferencias sobre ella”.

“NerveVIEW es especialmente útil en aquellos casos de fuertes sospechas de trastorno nervioso a partir del examen clínico, pero en los que las imágenes de RM convencionales no revelan alteraciones. Estas hernias atípicas y la estenosis del canal espinal, presentes en el 5 % al 15 % del total de casos de hernia/estenosis lumbar, constituyen nuestro principal objetivo cuando usamos NerveVIEW”, afirma el Dr. Yabuki.

“Aunque los síntomas de la hernia discal típica y de la hernia atípica son muy similares, la ubicación real de cada hernia es diferente. Por ello, es importante definir la condición del nervio tanto dentro como fuera de los forámenes intervertebrales.

“Por el contrario, si no vemos ninguna anomalía en NerveVIEW, podemos suponer al menos que no existe una enfermedad grave que requiera cirugía. Así, puede ayudarnos a evitar cirugías innecesarias. NerveVIEW puede tener un impacto tremendo de esta manera”.

Según Tanji, métodos como ProSet FFE, STIR o 3D VISTA no son selectivos anatómicamente porque las señales de fondo, por ejemplo, de los vasos sanguíneos, a menudo interfieren en los nervios, lo que dificulta la evaluación de los detalles, especialmente en la región periférica de los nervios.

“La señal intraluminal de las venas, especialmente alrededor del espacio intervertebral, puede suprimirse eficazmente con NerveVIEW. Como resultado, podemos observar fácilmente la estructura nerviosa detallada alrededor del ganglio de la raíz posterior”, afirma. “Por eso usamos NerveVIEW 3D en casos de estenosis intraforaminal y estenosis/hernia extraforaminal (hernia de disco lateral). Por otro lado, si se sospecha que existe una hernia dentro del ganglio de la raíz dorsal, se aplica Balanced TFE o ProSet-FFE. NerveVIEW no es adecuado para evaluar las hernias centrales”.

El método basado en DWI por espín eco-EPI para la neurografía por RM funciona bien para exámenes de FOV grandes como la RM de cuerpo entero, pero el examen focal de los nervios a menudo está limitado por la resolución espacial alcanzable (tanto en sentido paralelo como del corte) y la distorsión geométrica. “NerveVIEW 3D logra una mayor resolución paralela —cercana a nuestras otras secuencias habituales de columna— y es posible usar las imágenes originales en lugar de añadir una secuencia ponderada en T2 con supresión de grasa”, dice Tanji.

“Tanto para el plexo braquial como para el lumbar, actualmente usamos un FOV de 230 mm y vóxeles de aproximadamente 1 x 1 x 2 mm en el momento de la adquisición (1 x 1 x 1 mm reconstruidos). Esto nos proporciona una buena representación de los nervios, aunque este FOV sea relativamente pequeño. En cuanto a la resolución paralela, esperamos poder reducirla a 0,7 mm, similar a la de nuestras imágenes multicorte 2D T2W”, dice Tanji.

“Recientemente, los dos métodos quirúrgicos, fusión intersomática lateral extrema y oblicua (XLIF y OLIF), se han convertido en estándar para el tratamiento mínimamente invasivo de la estenosis del canal espinal lumbar y la estenosis del foramen intervertebral. Con estas técnicas quirúrgicas, se aborda la columna desde el flanco; conocer previamente la anatomía exacta del plexo lumbosacro sería sumamente útil. Para ello, se necesita una alta resolución de corte (inferior a 1 mm en el momento de la adquisición) que proporcione imágenes sagitales por MPR más nítidas.

“Actualmente solo hemos implementado NerveVIEW 3D en nuestro equipo de RM Achieva 3,0 T con tecnología digital de banda ancha dStream. Debido a que el método NerveVIEW 3D se basa en una técnica de supresión de señal de fondo, decidimos utilizar la alta relación señal-ruido de nuestro sistema de RM 3,0 T para visualizar de la mejor manera posible los nervios periféricos”, dice Tanji.

“Las imágenes de origen de NerveVIEW muestran un contraste similar al de STIR o a las imágenes ponderadas en T2 con supresión de grasa. Así que, en las neurografías, sustituimos la secuencia frontal 2D ponderada en T2 por NerveVIEW 3D. Con esto, sumamos mucha información útil sin añadir tiempo de exploración. Esto es importante para los pacientes con síntomas graves en las extremidades inferiores, ya que a menudo les resulta difícil permanecer inmóviles durante toda la RM, por lo que el examen debe ser lo más breve posible”.

“Mientras que NerveVIEW del plexo lumbar se utiliza actualmente como rutina secundaria habitual en pacientes con síntomas intensos en las extremidades inferiores, su uso para la visualización del plexo braquial se limita actualmente a casos especiales como schwannomas y neuritis, normalmente solo uno o dos casos al mes”.

“NerveVIEW puede mostrar claramente el trayecto de los nervios y la presencia de compresión nerviosa. Sin embargo, cuando se observan múltiples anomalías, puede ser difícil determinar qué nervio causa los síntomas”, dice el Dr. Yabuki. “En nuestra experiencia hasta ahora, con NerveVIEW vemos anomalías en aproximadamente el 70 % de los pacientes de edad avanzada. Como el dolor suele ser causado por un solo nervio, necesitamos encontrar el nervio correspondiente exactamente”.

“Con un bloqueo de la raíz nerviosa, el dolor del paciente se alivia mediante la infiltración de anestesia regional directamente alrededor de la raíz nerviosa considerada responsable. Conocer estos datos sobre bloqueos de raíces nerviosas antes de la interpretación de la imagen ayuda a reconocer fácilmente hallazgos anómalos en NerveVIEW. En otras palabras, sin conocimiento previo, de acuerdo con los síntomas o hallazgos de bloqueos de la raíz nerviosa, debemos ser conscientes de la posibilidad de sobrediagnóstico”.

La incorporación de la secuencia NerveVIEW selectiva por nervios a su protocolo de RM de columna ha otorgado ventajas competitivas al NFMC, según Tanji. “Desde que empezamos a incluir NerveVIEW de forma rutinaria, la demanda de exámenes de RM de la columna lumbar ha aumentado, especialmente para la planificación prequirúrgica y en pacientes con síntomas crónicos en las extremidades inferiores”, afirma.

“Además, como ningún otro hospital en nuestra región realiza imágenes del plexo nervioso todavía, a menudo recibimos derivaciones para estudios de neurografía por RM de otros hospitales, incluso si disponen de un equipo de RM. Llegan algunas solicitudes de hasta 100 km de distancia. NerveVIEW nos proporciona sin duda una ventaja competitiva”.

“Basándonos en nuestra experiencia, sin duda podemos recomendar NerveVIEW a otros centros”, añade el Dr. Yabuki. La secuencia abre muchas posibilidades para facilitar el diagnóstico del dolor en las extremidades inferiores y para informar nuestras decisiones sobre la terapia y la cirugía”.

Glioma de bajo grado en un paciente de 5 años con neurofibromatosis tipo 1. Esta lesión de bajo grado no se realza en las imágenes posteriores al medio de contraste, pero muestra una señal intermedia de APT. La estabilidad de la lesión a lo largo del tiempo confirma que se trata de una patología de bajo grado. No se observaron anomalías en la RM rutinaria. Luego se realizó una radiculografía con radiografía, pero el medio de contraste quedó retenido en tránsito y no se pudo observar completamente el nervio. La raíz nerviosa periférica no se visualiza con contraste en el bloqueo de la raíz nerviosa (radiculografía con radiografía) en la posible ubicación.

Las imágenes de NerveVIEW muestran una interrupción del nervio espinal en la periferia del ganglio de la raíz dorsal en L5 derecho, lo que sugiere compresión nerviosa en ese sitio. No hubo otros hallazgos que pudieran explicar los síntomas. Se realizó una cirugía con el diagnóstico de hernia extraforaminal. A partir de los hallazgos obtenidos con NerveVIEW, el cirujano decidió realizar una resección de hernia mediante un enfoque quirúrgico diferente y menos invasivo desde el exterior del músculo transversoespinoso (B), en lugar del método habitual (A). Durante la cirugía, se confirmó la presencia de una hernia discal fuera del foramen intervertebral. La resección de la hernia alivió la presión sobre la raíz nerviosa y el dolor en la extremidad inferior derecha desapareció.

La RM en el Achieva 3,0 T con tecnología digital de banda ancha dStream y NerveVIEW muestra compresión de la raíz nerviosa en L5/S1 derecho. Debido a que NerveVIEW facilitó la identificación precisa de la ubicación de la lesión causante, se pudo seleccionar un método quirúrgico que evitó la necesidad de desprender el músculo innecesariamente.

En este paciente con dolor irradiado desde la cadera derecha hasta la extremidad inferior, una RM rutinaria de la columna vertebral realizada en otro hospital reveló una hernia discal en L5/S1 en el lado opuesto a los síntomas, pero no se encontraron anomalías que pudieran explicar los síntomas principales del paciente. En el NFMC, el paciente se sometió a una RM de columna con NerveVIEW 3D ante una importante sospecha de disfunción de la raíz nerviosa L5 de acuerdo con la localización del área sensible y síntomas relacionados con trastorno sensorial. Se utilizó el Achieva 3,0 T con dStream.

En las imágenes se observa una hernia discal lumbar lateral en L5/S1 (extraforaminal; en azul), y también se identifica el punto de estrechamiento en la raíz nerviosa derecha (rosa) y el cambio edematoso en la parte proximal y distal (verde).

Después de la cirugía por radiculopatía en L5 derecha, los síntomas del paciente mejoraron significativamente.

Después de una cirugía previa exitosa para tratar una hernia de disco lumbar, este paciente seguía presentando un fuerte entumecimiento desde la cadera derecha hasta la extremidad inferior. Luego se hizo al paciente una RM con NerveVIEW 3D en Achieva 3,0 T con tecnología digital de banda ancha dStream. NerveVIEW con vóxeles de 0,99 x 1,07 x 1,25 mm (después de la reconstrucción), 5:47 min.

Estas imágenes de NerveVIEW ayudaron a identificar la causa del dolor: una hernia de disco lumbar lateral extraforaminal en L5/S1. A partir de estos hallazgos, el paciente se sometió a una segunda cirugía, tras la cual los síntomas mejoraron significativamente.

Este paciente acudió por dolor en la región lumbar derecha. Tanto las imágenes axiales como las frontales ponderadas en T2 con supresión de grasa muestran el tumor, pero la relación entre los nervios es desconocida. La imagen de NerveVIEW muestra la relación entre la diseminación del tumor y el nervio.

Anteriormente, se evaluaba la relación posicional con un tumor a partir de imágenes axiales, pero ahora la trayectoria puede evaluarse de manera más continua con una MIP frontal de NerveVIEW. Se utilizó el Achieva 3,0 T con dStream.

Los tumores de la vaina nerviosa generalmente se extirpan cortando únicamente la cápsula del tumor, sin cortar el nervio. Sin embargo, cuando un tumor surge directamente de la fibra nerviosa no es posible extirparlo a menos que también se extirpe el nervio correspondiente. Si se puede visualizar con éxito una conexión entre el tumor y el nervio, puede ser posible establecer un diagnóstico y determinar el enfoque quirúrgico óptimo sin necesidad de realizar una biopsia.

En este paciente con dolor de cadera izquierda como principal queja, se consideró una combinación de artritis de la articulación sacroilíaca izquierda y radiculopatía en S1 izquierda. El dolor mejoró temporalmente gracias al bloqueo de la raíz nerviosa de S1 izquierda, por lo que se sospechó que la radiculopatía era la causa.

No hubo hallazgos evidentes en la RM rutinaria realizada con el Achieva 3,0 T con dStream. Con las imágenes de NerveVIEW 3D, la raíz nerviosa de S1 izquierda se visualiza bien desde el punto proximal hasta el distal. Sin embargo, no se observa ninguna anomalía en la raíz nerviosa (flechas), por lo que el dolor no se debe a una radiculopatía. El diagnóstico es artritis de la articulación sacroilíaca.

El dolor por lesión nerviosa y el dolor por artritis pueden presentar síntomas similares. Como parte del dolor de este paciente se localiza en la articulación sacroilíaca, el dolor cesaba al realizar un bloqueo radicular, pero reaparecía con frecuencia por lo que el paciente se sometía a numerosos tratamientos de bloqueo. Finalmente, todo el nervio se visualizó claramente con NerveVIEW y no se observaron anomalías significativas. En conclusión, el bloqueo de la raíz nerviosa aliviaba el dolor únicamente al bloquear el sitio por donde se transmitía el dolor, y la causa real no se encontraba allí. Este caso muestra que NerveVIEW puede ser útil no solo para identificar lesiones, sino también para descartarlas.